《重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委重慶市財政局關于印發(fā)<重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費管理辦法版（2025）>》政策解讀

一、背景情況

進一步完善我市醫(yī)保支付制度，提高醫(yī)保基金使用績效，推進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展和基金收支平衡，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》（渝委發(fā)〔2020〕26號）《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）等文件精神，結合我市實際，制定了《重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

二、主要內(nèi)容

本辦法包括總則、基金預算管理、分組與支付標準、結算管理、監(jiān)督管理、附則共六章32條。

（一）總則

依據(jù)國家及重慶深化醫(yī)改文件、DRG國家試點技術規(guī)范等政策，明確全市住院醫(yī)療費用按DRG付費結算的適用范圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門協(xié)同推進，其中醫(yī)保部門牽頭政策制定與調(diào)整，財政部門監(jiān)督基金收支，衛(wèi)健部門規(guī)范醫(yī)療行為與病案管理。

（二）基金預算管理

RG付費實行區(qū)域預算管理，包含付費預算與5%風險金預算，以“上年DRG結算數(shù)據(jù)+項目結算情況+近三年住院人次變化”為測算依據(jù)。預算下達后，除重大改革、公共衛(wèi)生事件等特殊情況，當年原則上不調(diào)整。

（三）分組與支付標準

建立“大版本隨國家升級、小版本本地優(yōu)化”的動態(tài)調(diào)整機制，對新藥新技術、兒童醫(yī)療、中醫(yī)特色病種等設除外支付機制。病組分為基礎組、無級差組等六類，權重按“前三年例均費用比值”測算，基礎費率結合基金預算與住院總權重確定，支付標準需乘以等級系數(shù)與激勵系數(shù)。

（四）結算管理

住院全費用納入DRG結算，實行“月度預撥（預留3%質(zhì)量保證金）+年終清算”。激勵系數(shù)與CMI掛鉤：CMI高于同級別均值時增加系數(shù)，反之扣減。特殊病例（如費用極高/極低、住院超60天等）按項目付費，單議結算病例需按比例申請并經(jīng)專家評審。

（五）監(jiān)督管理

療機構需規(guī)范診療，嚴禁推諉病人、分解住院等行為，確保病案編碼真實準確。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控與專家抽查，重點監(jiān)管高編診斷、虛假住院等違規(guī)行為，對高靠編碼病例按最低權重支付。

（六）附則

辦法自2025年7月1日起施行，《重慶市醫(yī)療保障局 重慶市衛(wèi)生健康委員會 重慶市財政局關于印發(fā)<重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費管理辦法>（2024版）》同步廢止。