醫(yī)保數據如何賦能三明醫(yī)院

“這些定向推送的數據太關鍵了！”泰寧縣總醫(yī)院醫(yī)保辦負責人潘志華表示，“它像一雙‘慧眼’，幫我們快速定位運營短板和管理痛點，特別是病種分析和基金使用橫向對比數據，讓醫(yī)院在精細化管理上有的放矢。”

三明市醫(yī)保局將醫(yī)保數據變成“會說話的治理密碼”，打開了三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的“新路子”。

織密機制“一張網”，醫(yī)保數據成改革“活杠桿”

早在2012年三明醫(yī)改起步時，醫(yī)保部門就著手開展醫(yī)保數據發(fā)布工作，經過不斷優(yōu)化數據工作架構，建立數據分析專家?guī)?，引入醫(yī)療機構人員當數據“把關人”，“數據魔方”越轉越順，每月微信公眾號“曬”基金運行數據，數據分析報表同步送達醫(yī)改“指揮部”和各醫(yī)院，市醫(yī)改領導小組不定期“敲黑板”調度，形成“亮醫(yī)保數據、曬醫(yī)院管理”工作格局，醫(yī)保數據發(fā)布成為三醫(yī)協(xié)同改革的有效抓手。

搭建專區(qū)“瞭望臺”，醫(yī)保數據助力大健康

在國家和省級醫(yī)保部門支持下，三明醫(yī)保緊跟醫(yī)改步伐，依托省醫(yī)保信息平臺的技術支撐，搭建起“健康管護組織三明專區(qū)”，拓寬基金分析維度，引入總醫(yī)院（醫(yī)共體）健康管理人數情況、醫(yī)保基金使用健康效益情況、異地就醫(yī)情況等約700個指標，數據分析提檔升級，醫(yī)保數據助力大健康作用進一步顯現(xiàn)。泰寧縣總醫(yī)院院長林金水介紹：“醫(yī)保數據就像一面放大鏡，通過市醫(yī)保局每月推送的基金運行、病種分析等數據包，我們精準揪出了惡性腫瘤等重大疾病本地診療能力不足導致患者外轉率高、醫(yī)?；鹜饬鲊乐氐榷贪濉！碧幙h總醫(yī)院迅速行動，打出“數據診斷+專家賦能”組合拳，借力引智，與省級醫(yī)院共建多學科聯(lián)合診療（MDT）中心，逐步開展腫瘤相關介入手術，大大提升了縣域急危重癥和腫瘤患者的救治能力，實現(xiàn)腫瘤患者在家門口享受省級醫(yī)院同質化的診療服務，患者外轉率明顯下降。2024年泰寧縣內惡性腫瘤患者就診人次同比增長38.10%，2025年1-5月縣內惡性腫瘤就診人次同比增長17.76%、統(tǒng)籌區(qū)外住院人次同比下降3.79%、基金支出同比下降13.43%。

用好考核“指揮棒”，醫(yī)保數據成提質“金鑰匙”

通過將醫(yī)保改革數據績效考核評價，運用于公立醫(yī)院黨委書記（院長）年薪制考核，與醫(yī)院工資總額掛鉤，醫(yī)保改革數據化身“考核指揮棒”，助推醫(yī)院更加注重數據“把脈”，精準“開方”。清流縣總醫(yī)院充分運用醫(yī)保數據“導航”，提煉優(yōu)勢科室高效診療經驗，復制推廣，針對管理效益不佳的科室，開展方案合理性、治療規(guī)范性、收費準確性“三查”，及時研判、調整優(yōu)化。2024年清流縣總醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品耗材收入同比下降1.09%，醫(yī)療服務收入同比提高2.64% 。

泰寧縣、清流縣總醫(yī)院的提質增效是三明市聚力數據治理應用，賦能醫(yī)院改革發(fā)展的一個縮影。截至2024年三明市藥品耗材收入占比30.45%，同比改革前（2011年）下降29.55%；醫(yī)療服務收入占比47.5%，同比改革前提高29.1%。三明市出院患者總體滿意度近三年排名均全省第一。

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。