別讓“減肥針”在“網(wǎng)紅”中迷路

2024年6月24日，司美格魯肽在國(guó)內(nèi)獲批減肥適應(yīng)癥。這次減肥適應(yīng)癥的獲批，意味著司美格魯肽可以堂堂正正用于減肥了。如何理性看待司美格魯肽這類(lèi)藥物的作用，避免濫用。同時(shí)，藥物減肥又讓很多人擔(dān)心安全性問(wèn)題，網(wǎng)上不僅有很多司美格魯肽的種草，也有很多副作用的指控，司美格魯肽減肥真的安全嗎？

超重與肥胖的人群與正常體重人群相比有更高的心血管疾病、糖尿病等代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)炎乃至多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高，連全因死亡風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。2020年，中國(guó)人口中超重比例（BMI 24-28）達(dá)34.3%，肥胖比例（BMI大于28）達(dá)16.4%。肥胖癥是當(dāng)代社會(huì)的重大健康問(wèn)題。我們不希望任何一個(gè)藥物被濫用，但也應(yīng)讓有需要的人獲得高度有效、安全的藥物，減肥針不該例外。


1.減肥針是否安全

司美格魯肽所屬的GLP-1RA類(lèi)藥物整體安全性非常好，可這并不意味著什么人用都沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)，或是沒(méi)有值得警惕的不良反應(yīng)。所有GLP-1RA類(lèi)藥物都會(huì)提到一個(gè)看上去很?chē)樔说娘L(fēng)險(xiǎn)：甲狀腺C細(xì)胞增生或癌變。2023年歐洲藥監(jiān)局也強(qiáng)調(diào)GLP-1RA類(lèi)藥物需要著重監(jiān)測(cè)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)。很多人可能會(huì)被這類(lèi)癌癥風(fēng)險(xiǎn)勸退，不過(guò)這是大鼠模型里觀察到的現(xiàn)象，至今尚未有GLP-1RA類(lèi)藥物在臨床試驗(yàn)或上市使用后增加甲狀腺C細(xì)胞癌變的證據(jù)。出于謹(jǐn)慎起見(jiàn)，存在甲狀腺髓質(zhì)癌等少數(shù)幾種內(nèi)分泌相關(guān)癌變家族史的人目前不建議使用GLP-1RA藥物。此外，不建議使用司美格魯肽等GLP-1RA類(lèi)藥物的是甲狀腺髓質(zhì)癌等罕見(jiàn)的甲狀腺疾病，網(wǎng)上經(jīng)常有誤解成任何甲狀腺問(wèn)題都不能用或不安全。并非如此！甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢、甲減這些常見(jiàn)甲狀腺問(wèn)題都不是司美格魯肽的禁忌癥！還有一個(gè)常引起恐慌的副作用是說(shuō)打了司美格魯肽會(huì)得胰腺炎。真相是GLP-1RA類(lèi)藥物的使用過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)使用者發(fā)生急性胰腺炎的情況，但這類(lèi)藥物是否真的增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)還是遇到了偶合現(xiàn)象目前存疑。加之各項(xiàng)臨床試驗(yàn)、跟蹤里，GLP-1RA類(lèi)藥物使用者中出現(xiàn)胰腺炎的比例很小，絕大部分人不用因?yàn)檫@個(gè)覺(jué)得不能用藥。只是考慮到急性胰腺炎非常兇險(xiǎn)，使用減肥針時(shí)要注意是否有相關(guān)跡象。減肥針還有一個(gè)使用者注意到后容易引起恐慌，可實(shí)際影響不大的常見(jiàn)副作用：靜息心率增加。不過(guò)在糖尿病、肥胖癥的臨床試驗(yàn)里，GLP-1RA藥物都顯示有心血管疾病方面的收益，而不是增加風(fēng)險(xiǎn)。因此至少在適用人群里沒(méi)有危害。其實(shí)GLP-1RA類(lèi)藥物整體安全性很好，絕大部分人要注意的不是極為罕見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，而是如何面對(duì)這類(lèi)藥物由于作用機(jī)理，很難“躲掉”的常見(jiàn)副作用。


2.避雷常見(jiàn)不良反應(yīng)

司美格魯肽等藥物減肥的機(jī)理不是讓身體耗能增加，而是通過(guò)增加飽腹感以及延緩食物在消化道的排空，減少能量攝入。正是由于這種機(jī)理，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括了惡心、嘔吐、便秘、腹瀉，這些與進(jìn)食、消化道活動(dòng)密切相關(guān)的問(wèn)題。腸胃方面的副作用頻繁，一方面讓減肥針不適合那些本來(lái)就有嚴(yán)重消化道疾病的人，這是最常見(jiàn)的禁忌癥。另一方面，也讓所有人在減肥針使用上都要注意循序漸進(jìn)，才能有更好的耐受性。由于此類(lèi)藥物分布的特點(diǎn)，每次提升劑量時(shí)體內(nèi)藥物濃度會(huì)打破之前取得的穩(wěn)態(tài)，出現(xiàn)“陡然”增加，此時(shí)也更容易出現(xiàn)前文提到的常見(jiàn)不良反應(yīng)。因此，提升劑量最好在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，特別是如果存在不良反應(yīng)一直未消失，更需參考專業(yè)意見(jiàn)再確定是否該提升劑量。開(kāi)始用減肥針后適當(dāng)減少一次進(jìn)食的量，避免油膩的食物（油脂在消化道中存留時(shí)間長(zhǎng)，GLP-1RA類(lèi)藥物又會(huì)進(jìn)一步延緩消化道排空，容易引起不適），這些都能減少或減輕減肥針的常見(jiàn)不良反應(yīng)，提高耐受。


3.理性看待減肥針療效

說(shuō)到減肥，我們都會(huì)想到控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)，“管住嘴，邁開(kāi)腿”。可在現(xiàn)實(shí)中，不僅做到這兩點(diǎn)極為困難，大多數(shù)肥胖癥患者能獲得的實(shí)際減肥效果可能也很一般。參考司美格魯肽與替爾泊肽肥胖癥三期臨床試驗(yàn)里的對(duì)照組。兩個(gè)三期臨床試驗(yàn)都是在控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，也就是說(shuō)對(duì)照組與用藥組都減少了熱量攝入并增加了運(yùn)動(dòng)。而且這些臨床試驗(yàn)的飲食控制與運(yùn)動(dòng)是專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、教練提供的個(gè)性化輔助支持，設(shè)計(jì)出每周運(yùn)動(dòng)150分鐘，配上每天攝入熱量比能量消耗少500卡的飲食方案?，F(xiàn)實(shí)生活中大多數(shù)人第一不會(huì)有這么好的輔導(dǎo)支持，第二飲食控制與增加運(yùn)動(dòng)也未必能達(dá)到上述程度?？稍囼?yàn)里，司美格魯肽三期臨床試驗(yàn)對(duì)照組在68周時(shí)平均減重2.1%，替爾泊肽三期的對(duì)照組72周平均減重3.1%。而每周注射2.4mg司美格魯肽，68周時(shí)平均減重幅度14.9%，替爾泊肽的最高劑量組15mg在72周時(shí)平均減重20.9%。這些藥物貢獻(xiàn)了絕大部分減重效果，而且療效顯著。但這種革命性的減肥效果也帶來(lái)一些不理性的期望。分析任何一個(gè)GLP-1RA藥物的減肥作用，必須注意這類(lèi)藥物針對(duì)的人群是真的有肥胖癥，大部分還是嚴(yán)重肥胖。無(wú)論是減重15%的司美格魯肽還是最高減重20%的替爾泊肽，三期臨床試驗(yàn)人群都是BMI 30以上或是27以上有與超重相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。沒(méi)那么胖的人群里，減肥針未必能復(fù)制三期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，一針減個(gè)15%體重。如替爾泊肽在糖尿病患者中的臨床試驗(yàn)，這些糖尿病臨床試驗(yàn)受試者平均體重一般只有94千克，比肥胖癥試驗(yàn)低10千克左右，同樣最高劑量15mg替爾泊肽，糖尿病三期臨床減重幅度40周只有11.8%，而肥胖癥三期臨床40周時(shí)已經(jīng)接近20%減重。